Nacionále
Pes, 10 rokov, intaktná samica, jorkšírsky teriér
Anamnéza
Pes bol referovaný k veterinárnemu dermatológovi s dvojročnou históriou striedavo zlepšujúcich sa a zhoršujúcich kožných lézií na hlave a svrbením postihujúcim tvár a uši. Zhoršenie stavu bolo pozorované majiteľom v ostatných štyroch mesiacoch – pruritus sa zhoršil a stal sa generalizovaným. Pes mal v anamnéze aj konjunktivitídu a otitídu.
Histopatologické vyšetrenie spred niekoľkých mesiacov ukázalo prítomnosť chronickej folikulitídy a furunkulózy. Pes bol kŕmený komerčným suchým aj vlhkým krmivom. Sučka nebola v kontakte s inými zvieratami a necestovala do zahraničia. Predchádzajúca liečba zahŕňala systémové antibiotiká, antiparazitiká a nesteroidné antiflogistiká (kyselina tolfenamová), topické polyvalentné otologické a oftalmologické preparáty, šampón, výživové doplnky s obsahom esenciálnych mastných kyselín, zinku a vitamínov. Pacientka taktiež podstúpila liečbu glukokortikoidmi. V posledných dňoch bola na antibiotickej liečbe cefalexínom. Zlepšenie nebolo pozorované napriek rozsiahlemu liečebnému prístupu.
Klinické vyšetrenie
Klinické vyšetrenie potvrdilo prítomnosť kožných zmien (obr. 1 A, B, C). Na oboch ušniciach a pravom líci boli pozorované hrubé chrasty. Samostatné lézie boli nájdené aj difúzne rozšírené na chrbte. Pod chrastami bol zjavný purulentný exsudát a ulcerácie. Taktiež bola pozorovaná konjunktivitída. Kožné zoškraby neukázali prítomnosť parazitov. Ďalšie klinické príznaky neboli zaznamenané.
Obr. 1: Purulentná a krustózna lézia v periaurikulárnej oblasti (A a B) a konjunktivitída (C) u psa
A.
B.
C.
ĎALŠIE VYŠETRENIA
Hematológia a biochémia
Hematologické a biochemické vyšetrenie krvi neukázalo žiadne signifikantné zmeny.
Cytológia
Z kožných zmien boli spravené odtlačkové preparáty a odtlačky acetátovou páskou. Cytologický obraz bol podobný (obr. 2 A, B, C).
Obr. 2: Cytológia odtlačkových preparátov z kožných lézií u psa; objektív 20x (A), objektív 50x (B) a 100 x (C) (farbenie Hemacolor)
A.
B.
C.
Mikrobiológia
Spod chrasty bol sterilným tampónom odobraný exsudát a zaslaný ma bakteriologické vyšetrenie. Vytrhnuté chlpy boli zaslané na mykológiu. Obidva testy boli negatívne.
Funkcia štítnej žľazy
Celkový T4 bol mierne znížený (1.22 µg/dL, referenčný interval, RI: 1.3-4.5 µg/dL), zatiaľ čo fT4 (16.1 pmol/L, RI: 7.7-47.6 pmol/L) a TSH (0.4 ng/mL, RI: <0.60 ng/mL) boli v rámci normy.
Aká je vaša interpretácia klinickopatologických nálezov?
Aký je Váš záver, zoznam diferenciálnych diagnóz a čo by ste spravili ďalej?
INTERPRETÁCIA VÝSLEDKOV
Cytológia
Cytológia ukázala veľké množstvá neutrofilov (degenerovaných aj nedegenerovaných) a makrofágov. Niektoré makrofágy boli prezentované s leukofágiou a fagocytovali malé častice a debris. Príležitostne boli pozorované (väčšinou malé) lymfocyty. Tiež boli pozorované občasné fagocytované baktérie (koky). Tieto nálezy indikujú prítomnosť zmiešaného zápalu s bakteriálnym komponentom. Infekcia by mohla byť primárna alebo sekundárna.
Mikrobiológia
Bakteriologická kultivácia bola vzhľadom na nálezy z cytológie pravdepodobne falošne negatívna. Antibiotická terapia znižuje senzitivitu kultivácie pri detekcii bakteriálnych organizmov. Pri zasielaní vzorky na mikrobiologické vyšetrenie je dôležité uviesť do žiadanky, že pacient dostáva antibiotiká. Negatívna mykológia nepodporuje podozrenie na infekciu dermatofytmi.
Funkcia štítnej žľazy
Znížený celkový T4 spolu s normálnym TSH a voľným T4 zodpovedá euthyroid sick syndrómu napr. následkom kožného ochorenia.
ZÁVER, DIFERENCIÁLNE DIAGNÓZY A ĎALŠÍ POSTUP
Na základe klinických a laboratórnych výsledkov bola stanovená diagnóza hlboká pyodermia. Stav bol pravdepodobne sekundárny k primárnej príčine ako alergia alebo imunitne sprostredkovaný proces. Fungálna infekcia a neoplázia (napr. lymfóm) boli považované za nepravdepodobné vzhľadom na výsledky laboratórnych vyšetrení. Nenašiel sa dôkaz pre prítomnosť hypotyreózy alebo parazitárnych ochorení.
Ďalší diagnostický work-up (napr. opakovaná biopsia kože) bol plánovaný po zvládnutí hlbokej pyodermie. Antibiotiká boli zmenené na doxycyklín. Krátkodobá liečba tiež zahŕňala polyvalentnú očnú masť a obklady s 0,9% NaCl. Pri kontrole o dva týždne nebolo zaznamenané žiadne zlepšenie. Lézie sa objavili aj na čele, báze ušníc a v periokulárnej oblasti. Bolo rozhodnuté, že sa zopakuje histologické vyšetrenie. Keďže sa predpokladal imunitne sprostredkovaný proces, hneď po odbere biopsií bola nasadená terapia prednizolónom (5 mg/kg p. o.). Po začatí glukokortikoidovej terapie sa lézie rozšírili po celom tele (obr. 3). Tiež sa zhoršil celkový stav sučky – začala byť mierne letargická a znížil sa jej apetít a smäd.
Obr. 3: Zhoršenie kožného ochorenia po glukokortikoidoch
Histológia
Punch biopsia bola odobraná z kože v periokulárnej oblasti. Histologické vyšetrenie odhalilo vážny, nodulárny, pyogranulomatózny a perifolikárny zápal s multifokálnou furnukulózou. Pri rutinnom farbení (hematoxylín a eozín) boli identifikované spóry a hýfy húb. Ich prítomnosť bola potvrdená PAS farbením (Periodic acid-Schiff). Histologické nálezy boli konzistentné s povrchovou fungálnou infekciou kože – dermatofytózou (obr. 4 A a B).
Obr.4: Dermatofytóza v ochlpenej koži u psa, spóry húb a hýfy okolo chlpového stvolu v prasknutých chlpových folikuloch a furunkulóza. Objektív 20x (H&E) (A), objektív 40x (PAS) (B).
A.
B.
DIAGNÓZA: DERMATOFYTÓZA
Potrebná bola systémová antimykotická terapia – bola predpísaná liečba itrakonazolom na minimálne 6 týždňov. Taktiež bola odporúčaná suplementácia beta glukánom (kvôli jeho imunostimulačným účinkom) a terapeutický šampón. Pokračovalo sa v topickej terapii očí a obkladoch s 0,9% NaCl. Celkový stav pacienta sa po nasadení liečby rýchlo zlepšil. Na kontrole po jednom mesiaci majiteľ hlásil, že sučka sa má výborne a klinické vyšetrenie ukázalo výrazné zlepšenie kožných lézií (obr.5). Zaujímavosťou je, že o niekoľko týždňov bola diagnostikovaná mykotická infekcia kože u majiteľov, čo vyvoláva podozrenie na vzájomný prenos infekcie.
Obr. 5: Zlepšenie kožných lézií u psa mesiac po nasadení antimykotickej terapie.
Zhrnutie
Dermatofytóza je mykotická infekcia kože, chlpov a pazúrov so zoonotickým potenciálom. U psov je najčastejším pôvodcom Microsporum canis, nasledovaný Microsporum gypseum a Trichophyton mentagrophytes. Primárne sa vyskytuje u mladých a/alebo imunokompromitovaných zvierat. Jorkšírske teriéry sú náchylnejšie na vážne infekcie M. canis. Typické príznaky zahŕňajú lézie s alopéciou, papulami, šupinatením, chrastami a hyperpigmentáciou. U niektorých pacientov sa môže objaviť faciálna folikulitída / furunkulóza a nodulárne lézie (kerion). Najpostihnutejšie oblasti sú tvár, špičky uší, chvost a labky. Ochorenie môže byť diagnostikované vyšetrením Woodovou lampou, priamym mikroskopickým vyšetrením chlpov a šupín, mykologickou kultiváciou, histopatológiou a molekulárnymi metódami (PCR). Aj keď Woodova lampa a priame mikroskopické vyšetrenie sú vhodné na počiatočný skríning a môžu umožniť rýchlu diagnózu, obidva testy je potrebné brať obozretne s vedomím ich limitov (napr. riziko falošne pozitívnych a falošne negatívnych výsledkov). Kultivácia je najsenzitívnejší diagnostický test na dermatofytózu a všeobecne sa odporúča pre potvrdenie ochorenia u suspektných prípadov. Histopatológia je menej senzitívna ako kultivácia. Mala by byť spravená u pacientov s nejednoznačnými výsledkami a pri nodulárnych a atypických formách ochorenia. Ako ukazuje tento prípad, mykotická infekcia sa nedá úplne vylúčiť na základe negatívnych výsledkov diagnostických testov. Vhodné techniky odberu vzoriek, prístup ku kvalitným diagnostickým službám a kritické hodnotenie laboratórnych dát sú dôležité pre dosiahnutie správnej diagnózy. Terapia je všeobecne odporúčaná na zaistenie skorého vyliečenia a obmedzenia šírenia choroby. Avšak, zdravé dospelé psy sa môžu vyliečiť aj bez farmakologickej intervencie. Optimálna terapia má topickú, systémovú a enviromentálnu zložku.
Maciej Guzera1,2 DVM PhD DipECVCP MRCVS
Agnieszka Cekiera3 DVM PhD
Gerhard Loesenbeck1 Dr. med. vet., Fachtierarzt für Pathologie
1 Laboklin, Bad Kissingen, Germany
2 Laboklin Polska, Warsaw, Poland
3 Wrocław University of Environmental and Life Sciences, Wrocław, Poland
