+421 948 783 888, +421 948 699 578labor.ba@laboklin.comStránka používa cookies a obdobné technológie. VIAC

Polyúria / polydipsia a kožné zmeny u psa

Home / Polyúria / polydipsia a kožné zmeny u psa

Maciej Guzera 1,2 DVM PhD DipECVCP MRCVS
Dorota Pomorska-Handwerker 2,3 DVM PhD
Cynthia de Vries 1,4, DVM, MSc, DipECVP

1 Laboklin, Bad Kissingen, Deutschland
2 Laboklin Polska, Warsaw, Polen
3 Lubelska Poliklinika Weterynaryjna, Lublin, Polen
4 Laboklin N.V., Hoensbroek, Niederlanden

Nacionále
pes, 8 rokov, samec, hovawart

Anamnéza
Pes bol predvedený k veterinárovi kvôli 3 mesiace trvajúcej polyúrii/polydipsii. V poslednej dobe sa okrem toho objavili kožné zmeny v kaudálnej časti tela, ktoré nereagovali na sedemdňovú antibiotickú terapiu. Majiteľ ďalej popisoval apatiu a znížený apetít.

Klinické vyšetrenie
Pri prvom klinickom vyšetrení bola prítomná bilaterálna alopécia veľkosti dlane v oblasti bedier. Chlpy sa dali ľahko vytrhnúť, väčšina chlpov bola v trichograme v telogénnej fáze. Na epidermis boli zjavné multifokálne veľké erózie a ulcerácie, sčasti pokryté exsudátom a chrastami (obr. 1A a B). Po ostrihaní srsti bolo zjavné, že lézie sa rozširujú po celom chrbte. Inak bolo klinické vyšetrenie bez nálezov.

Obr. 1: Alopetické a chrastové lézie v oblasti bedier psa pred (A) a po odstránení chrást (B)

Ďalšie vyšetrenia

Hematológia a biochémia
Vzorky EDTA krvi a séra boli v rámci rutinného vyšetrovacieho postupu odoslané do laboratória. Krvný obraz bol bez patologických nálezov. Analýza klinickej chémie ukázala stredne závažné zvýšenie ALP (961 IU/L, referenčný interval (RI): 0-212 IU/L), GGT (47 IU/L, RI: 0-10 IU/L) a mierne zvýšenie ALT (227 IU/L, RI: 0-88 IU/L) a DGGR lipázy (220 IU/L, RI: 25-125 IU/L). Obličkové parametre a elektrolyty boli v rámci referenčného rozmedzia.

Funkcia štítnej žľazy
Celkový T4 bol zľahka znížený (1.1 µg/dL, RI: 1.3-4.5 µg/dL). Koncentrácia TSH bola v norme (0.3 ng/mL, RI: <0.60 ng/mL). Cytológia
Z kožných zmien bola odobraná tenkoihlová biopsia (FNA) (obr. 2A a B). Aspirovaný materiál bol biely a zrnitý. Z exsudatívnych erózií, ktoré sa objavili po odstránení chrást, boli zhotovené odtlačkové preparáty (obr. 3A a B).

Obr. 2: Cytológia tenkoihlového aspirátu kožných lézií psa pred (A) a po pridaní imerzného oleja (zväčšenie 20x, farbenie Hemacolor)

Obr. 3: Cytológia odtlačkového preparátu exsudátu kožnej lézie psa, zväčšenie 20x (A), 50x (B), farbenie Hemacolor

Aká je vaša interpretácia klinicko patologických nálezov?
Aká je najpravdepodobnejšia diagnóza a aké ďalšie testy by ste spravili, aby ste ju potvrdili?

INTERPRETÁCIA VÝSLEDKOV

Hematológia a klinická chémia
Stredne závažné zvýšenie ALP môže poukazovať na endokrinopatiu resp. hyperadrenokorticizmus. Vzhľadom na stredné zvýšenie GGT a mierne zvýšenie ALT je potrebné vziať do úvahy hepatobiliárne ochorenie (napr. steroidmi indukovaná hepatopatia). Nie je možné úplne vylúčiť ani iné primárne a sekundárne príčiny cholestázy a poškodenia pečeňových buniek. V anamnéze nebola expozícia toxínom. Mierne zvýšenie lipázy bolo pravdepodobne sekundárne spôsobené endogénnymi glukokortikoidmi. Aj keď klinické symptómy nesvedčia o akútnej pankreatitíde, nie je možné úplne vylúčiť ochorenie s poškodením buniek acinov (napr. chronická pankreatitída). Ďalšie, menej pravdepodobné príčiny zvýšenia lipázy by boli intestinálne ochorenie alebo zhoršená funkcia obličiek.

Funkcia štítnej žľazy
Zvýšenie TSH, ktoré je spravidla diagnostické pre zníženú funkciu štítnej žľazy, nebolo pozorované. Znížený T4 a fyziologický TSH pravdepodobne poukazuje na netyroidálne ochorenie resp. euthyroid sick syndróm (napr. v rámci hyperadrenokorticizmu). Okrem toho, pes nedostával žiadne lieky, ktoré by mohli znižovať tyroxín (napr. exogénne glukokortikoidy, antikonvulzíva). Keďže TSH je fyziologické aj u určitej skupiny psov so zníženou funkciou štítnej žľazy, pre lepšie zhodnotenie jej funkcie by bolo dobré stanovenie voľného T4.

Cytológia
V cytológii tenkoihlového aspirátu kožnej zmeny pozorujeme tmavošedý, granulárny, kryštalický materiál rôznej veľkosti a nepravidelnej formy. Po pridaní imerzného oleja sa zmenila farba materiálu na bledú ružovožltú. Bolo nájdené aj stredné množstvo makrofágov a zčasti nedegenerovaných neutrofilov. Cytologický obraz sa najviac podobal na ukladanie kalcia v koži. Bol pozorovaný stredne vážny zmiešanobunkový zápal. Farbenie potvrdzujúce prítomnosť kalcia (napr. Kossa alebo Alizarin Red S) nebolo robené.
Cytológia odtlačkového preparátu z exsudátu odobratého z kožnej zmeny ukázala vysoký podiel neutrofilov (niektoré boli degenerované), nízky podiel makrofágov a zčasti plazmatické bunky a lymfocyty (väčšinou malobunkové). Tieto nálezy poukazujú na prítomnosť neutrofilného zápalu. Aj keď neboli nájdené baktérie, bolo potrebné brať do úvahy infekciu. Antibióza mohla znížiť senzitivitu cytologického vyšetrenia pre vizualizáciu bakteriálnych organizmov.
Z toho vyplýva, že hlavná diferenciálna diagnóza pre tieto kožné zmeny bola calcinosis cutis so sekundárnym zápalom a možno infekcia. Akumulácia vápnika bola s najväčšou pravdepodobnosťou sekundárna, spôsobená hyperadrenokorticizmom. Na základe normálnych koncentrácií vápnika a fosforu bolo možné vylúčiť metastatickú kalcifikáciu. V anamnéze nebolo žiadne podávanie glukokortikoidov alebo injekčného vápnika. Kožné zmeny boli rozložené na veľkej ploche a nezdalo sa, že by boli asociované s predchádzajúcim zranením. Pre úplnú charakterizáciu kožných zmien by bolo potrebné histopatologické vyšetrenie.

Zhrnutie
Klinický obraz najviac zodpovedal hyperadrenokorticizmu, ale na potvrdenie diagnózy boli potrebné ďalšie testy. Menej pravdepodobné diferenciálne diagnózy zahŕňali ochorenia pečene, pankreasu a gastrointestinálneho traktu. Hypotyreóza bola nepravdepodobná, ale nie úplne vylúčená.

ĎALŠIE TESTY

Funkcia nadobličiek
Pacientovi bol spravený ACTH stimulačný test. Bazálna hodnota kortizolu bola 113 ng/ml a hladina kortizolu po aplikácii ACTH dosiahla >500ng/ml. Táto nadmerná reakcia na ACTH (post ACTH > 217 ng/ml) potvrdila podozrenie na hyperadrenokorticizmus.
Dexametazón supresný test s nízkou dávkou (LDDS) by bol inou možnosťou, ako diagnostikovať hyperadrenokorticizmus. Je senzitívnejší ale menej špecifický ako ACTH stimulačný test.

Funkcia štítnej žľazy
Bola zmeraná hladina voľného T4. Normálna koncentrácia 9,6 pmol/l (RI: 7,7-47,6 pmol/l) vylúčila hypotyreózu a potvrdila euthyroid sick syndrom.

Zobrazovacia diagnostika
Pacientovi bolo robené ultrazvukové vyšetrenie abdomenu. Ukázalo stredné zväčšenie obidvoch nadobličiek bez prítomnosti izolovanej masy. Okrem toho bola pozorovaná zväčšená, hyperechogénna pečeň. Na základe týchto nálezov vzniklo podozrenie na hypofyzárny hyperadrenokorticizmus (PDH).

Histológia
Boli odobrané dve punch biopsie priemeru 0,6 cm, fixované 10% pufrovaným formalínom, zaliate do parafínu podľa štandardného postupu a rutinne nafarbené na histopatologické vyšetrenie farbením hematoxylín-eozín. Dermis bola charakterizovaná multifokálnou bazofilnou morfológiou kolagénových vláken, spôsobenou variabilnou mineralizáciou, čo potvrdilo diagnózu calcinosis cutis (obr. 4). Kolagénové vlákna boli fragmentované a obklopené nízkym až stredným počtom makrofágov a v nízkom počte aj lymfocytmi, plazmatickými bunkami a zriedkavo neutrofilmi. Sekundárne zmeny epidermis sa prezentovali ako difúzna stredne vážna epidermálna akantóza, výrazná ortokeratotická hyperkeratóza a fokálna epidermálna erózia. Nájdené boli aj zakrivené chlpové folikuly v telogénnej fáze a stredná infundibulárna hyperkeratóza. Krusty a signifikantná neutrofilná infiltrácia neboli v histologických preparátoch pozorované. Dá sa to vysvetliť stratou chrást pri príprave vzoriek a rôznym miestom odberu vzoriek na cytologické a histologické vyšetrenie.

Obr. 4: Ochlpená koža psa: Multifokálna mineralizácia a fragmentácia dermálnych kolagénnych vláken so sekundárnym zápalom (calcinosis cutis) (zväčšenie 10x, farbenie hematoxylín-eozín)

Vyšetrenia, ktoré neboli robené
Pre potvrdenie hypofyzárneho hyperadrenokorticizmu (PDH) by bolo potrebné meranie endogénneho ACTH a ďalšie postupy zobrazovacej diagnostiky hypofýzy (CT alebo MRI). V niektorých prípadoch je odlíšenie PDH a ADH (adrenálneho hyperadrenokorticizmu) možné aj na základe výsledkov dexametazón supresného testu s nízkou a/alebo vysokou dávkou. Tieto testy neboli u pacienta robené.
Vyšetrenie a kultivácia moču, bakteriologické vyšetrenie kožnej zmeny, PLI a meranie krvného tlaku neboli robené z dôvodu finančných obmedzení.

DIAGNÓZA: HYPERADRENOKORTICIZMUS

Liečba a ďalší priebeh:
Bola zahájená terapia trilostanom. Kožné zmeny boli liečené amoxycilín-klavulanátom a topickým gélom s obsahom DMSO. Pes bol na kontrole dva týždne po začatí terapie. Jeho celkový stav sa zlepšil, bol aktívnejší, znížil sa smäd a kožné zmeny sa začali hojiť. Bol urobený ACTH stimulačný test. Stimulovaná hladina bola s 142 ng/ml nad hranicou 14,5 ng/ml – pes nebol v nebezpečenstve rozvinutia iatrogénneho hypoadrenokorticizmu. Kontrolovali sa aj hematologické a klinicko-chemické parametre: ALP klesla, zostala ale stredne vysoká (691 IU/L, RI: 0 – 212 IU/L), ALT bola len hranične zvýšená (115 IU/L, RI: 0 – 88 IU/L). Ďalší ACTH stimulačný test na kontrolu terapie bol odporučený mesiac od začatia liečby.

Zhrnutie
Hyperadrenkorticizmus (Cushingov syndróm) je rozšírené endokrinné ochorenie psov stredného a vyššieho veku. Choroba je následkom dlhej expozície glukokortikoidmi. Spontánny hyperadrenokorticizmus je spôsobený prítomnosťou tumoru hypofýzy (PDH, pituitary-depended hyperadrenocorticism) alebo tumoru nadobličiek (adrenal-dependent hyperadrenocorticism, ADH). Klinické príznaky sú spravidla polydipsia, polyúria, polyfágia, zväčšené brucho, zvýšené pĺznutie, zmeny svalstva a rôzne kožné zmeny (napr. alopécia, tenká koža, pyodermia, hyperpigmentácia, zlé hojenie kože a calcinosis cutis). Najčastejšie laboratórne zmeny sú zvýšenie ALP, cholesterolu a triacylglycerolov. Iné klinicko patologické znaky sú hyperglykémia, hyperfosfatémia, stresový leukogram, trombocytóza, proteínúria, infekcie močového traktu resp. bakteriúria a nízka špecifická hmotnosť moču. Diagnózu hyperadrenokorticizmu nie je možné stanoviť jediným meraním kortizolu. Pre potvrdenie diagnózy je potrebný ACTH stimulačný test alebo low-dose dexametazón supresný test. Terapeutické možnosti sú medikamentózna liečba trilostanom, rádioterapia (ožarovanie hypofýzy) a chirurgia (adrenelektomia alebo transsphenoidálna hypofýzektómia). Typ hyperadrenokorticizmu (PDH alebo ADH) je potrebné určiť, keď do úvahy prichádza rádioterapia alebo chirurgický zákrok.

Kontaktný formulár